C-PTSD: La Importancia del Diagnóstico

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Hace más de dos décadas, Herman (1993) propuso el término Trastorno por Estrés Postraumático Complejo (C-PTSD de ahora en adelante, por sus siglas en inglés Complex Post Traumatic Stress Disorder) como un “concepto expandido” de las reacciones de estrés postraumático en las víctimas de violencia interpersonal repetitiva y prolongada.

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Aunque incluido en la decimoprimera edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mayoría de las personas no saben de la existencia del C-PTSD, e incluso algunos que lo han escuchado creen que es tan sólo un caso más severo del Trastorno por Estrés Postraumático (PTSD).

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Aunque comparten parte de su nombre, son diagnósticos muy diferentes. C-PTSD es un trastorno psicológico que potencialmente aparece cuando existen prolongadas y repetidas experiencias interpersonales traumáticas. Estos eventos pueden tratarse de: cualquier tipo de negligencia o abuso crónico (sexual, psicológico y/o físico), violencia en la pareja, víctimas de rapto, esclavitud, prisioneros de guerra y campos de concentración, y personas que logran escapar de una secta. “El trauma complejo también se refiere a situaciones relacionadas con una enfermedad aguda o crónica que requiere intensa intervención médica” (Courtois, 2004, p.412). Los investigadores han encontrado que “las mujeres abusadas sexualmente, especialmente aquellas que también han sufrido de violencia física, muestran un mayor riesgo de desarrollar C-PTSD” (Roth, S., et al, 1997, p.539).

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Otros autores que han trabajado en el período de la infancia han encontrado las siguientes características en los traumas que pueden causar un C-PTSD: “eventos que son a) repetitivos y prolongados en el tiempo, más que un solo evento traumático, b) el daño o abandono se produce por parte de alguien que es responsable de la víctima y c) típicamente ocurre en períodos vulnerables del desarrollo, particularmente la infancia” (Stein, J. et al, 2016).

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“El diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático (PTSD) no captura el efecto en el desarrollo de la exposición al trauma complejo “(Cook, A., et. al., 2005, p.390; ver también Stein, J. et al, 2016), ya que el PTSD involucra un solo evento. Por el contrario, el C-PTSD involucra múltiples eventos, y es esta naturaleza crónica del trauma lo que produce “una pérdida de las capacidades centrales de auto-regulación y relación interpersonal. Los niños expuestos al trauma complejo experimentan con frecuencia problemas toda su vida” (Cook, A., et. al., 2005, p.390).

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¿Por qué? “Cuando la relación del niño con su cuidador es la fuente del trauma, el apego se ve severamente comprometido: 80% de los niños maltratados desarrollan estilos de apego inseguro (…) que se manifiesta en conductas rígidas, extremas y disociativas (Cook, A., et. al., 2005, p.392-3). Esto no debe sorprendernos, ya que los niños aprenden a regular su comportamiento anticipando las respuestas de sus cuidadores (Shore, 1994).

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Esto explica porqué en el C-PTSD (pero no en el PTSD) existe una dificultad en confiar en otros y complicaciones relacionadas a ello en relaciones cercanas. Esto es relevante en tanto en la mayoría de los casos quien causó las múltiples experiencias traumáticas era una persona cercana: cuidadores y parejas. La negligencia mostrada por aquellos más cerca de las víctimas, el dolor producido por aquellos en quien se esperaba confiar, erosiona la confianza en futuras relaciones, dejándolos en un estado de alerta constante, que fatiga el cuerpo y la mente, sin herramientas para regularlo.

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Desafortunadamente, la sintomatología del C-PTSD no termina con los problemas en auto-regulación y en las relaciones interpersonales. Otros síntomas descritos en la literatura son:

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1. Alteraciones en la regulación de impulsos, incluyendo dificultad en la modulación de la ira y auto-agresión.

2. Alteraciones en la atención y memoria, que llevan a amnesias y episodios disociativos y de despersonalización.

3. Alteraciones en la auto-percepción, tales como un sentimiento de culpa crónico y sensación de vergüenza permanente.

4. Alteraciones en la percepción del perpetrador del abuso, incluyendo la incorporación de su sistema de creencias.

5. Alteraciones en sus relaciones interpersonales, tales como no ser capaces de confiar y establecer intimidad con otros. Otra “lección del abuso” internalizada es que las personas son egoístas y que tan sólo les interesa conseguir lo que quieran, sin importar si usan o abusan de otros en el camino.

6. Somatización y/o problemas médicos, que pueden estar relacionadas directamente con el abuso sufrido y cualquier daño físico que haya causado, o pueden ser más difusas en su presentación.

7. Alteraciones en los sistemas de sentido. Los individuos abusados crónicamente se sienten con frecuencia sin la esperanza de encontrar alguien que entienda su sufrimiento o a ellos. Existe una desesperanza de poder recuperarse alguna vez de su agonía psíquica.

 (Courtois, 2004, p.414)

 

Todos estos síntomas, observados en la mayoría de los casos de abuso prolongado, no están presentes en los casos de PTSD. La diferencia no es sólo útil a nivel nosológico, sino también para propósitos clínicos (Stein, J. et al, 2016), ya que el tratamiento mismo es diferente para estos dos diagnósticos. Hay diferentes protocolos de intervención para el C-PTSD, pero lo que tienen en común es “un énfasis en la contextualización de los síntomas a través del lente del trauma, desarrollo de habilidades concretas, y el uso de terapia de grupo para reducir la estigmatización e incrementar la normalización y el apoyo social” (Cook, A., et. al., 2005, p.397).

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Courtois (2004) recomienda un tratamiento separado en tres etapas construido especialmente para casos de C-PTSD. Este modelo es multimodal y transteórico, lo que es necesario dada la multiplicidad de problemas presentados por estos pacientes y que el C-PTSD tiene componentes biopsicosociales que requieren del despliegue de diferentes aproximaciones. Sobre todo, los pacientes con C-PTSD sufren de problemas en el apego y en su desarrollo, situación que requiere de estrategias de intervención focalizadas en suplir esos déficits para así avanzar en el tratamiento. Éste debe centrarse primero en “la seguridad del individuo y en la habilidad de regular su estado emocional (…) y no sobre enfatiza los antecedentes traumáticos del individuo sobre todo el resto, sino que les da su énfasis e importancia adecuados” (p.418).

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Etapa 1. “Dedicada al desarrollo de la alianza terapéutica, la regulación afectiva, educación, seguridad y desarrollo de habilidades” (p.418). La seguridad va más allá de lo que sucede en el contexto terapéutico, ya que “muchos adultos sobrevivientes de trauma viven en situaciones inseguras y relaciones en las cuales son crónicamente re-victimizados” (p.419) y también porque muchos “están alienados de sí mismos, de su bienestar y de sus cuerpos (…) Como resultado, muchos ignoran sus cuerpos, y son negligentes en su cuidado y su salud, y se colocan en riesgos innecesarios de distintas maneras.  A medida que estos problemas son identificados, el psicólogo clínico debe activamente buscar que el paciente ponga atención a ellas y planifique su auto-cuidado, medicina preventiva, y tratamiento” (p.420).

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Etapa 2. Una vez que el paciente tiene suficiente estabilidad y seguridad, incluida una “modulación afectiva adecuada” (p.418), es tiempo de trabajar sobre “el material traumático en suficiente detalle y en un grado de compleción y resolución que permita al individuo funcionar con menos dificultades producto del trauma” (p.418). En esta etapa es clave que el psicólogo clínico provea “seguridad a través de un apego seguro” (p.421,) ya que el trauma se relaciona con el apego en primer lugar.

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Etapa 3. Una vez que el trauma ha sido elaborado, y la vida se ve afectada en menor medida por éste y sus consecuencias, es tiempo de moverse “hacia la consolidación y restructuración de la vida (…) el desarrollo de relaciones de confianza e intimidad, el funcionamiento sexual, la paternidad, la carrera y otras decisiones de vida, decisiones respecto a los abusadores, etc.” (p. 422).

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En síntesis, el C-PTSD es un diagnóstico diferente que el PTSD, el primero causado por múltiples trauma en un período prolongada, el segundo por un solo evento. Esta diferencia nosológica vuelve necesaria un tratamiento diferente. El tratamiento debería responder a la complejidad del trastorno, trabajando el estilo de apego inseguro a través de la alianza terapéutica y la resonancia emocional con el psicólogo clínico, si deseamos una mayor eficacia en él.

 

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Referencias

 

Cook, A., et. al. (2005). Complex Trauma in Children and Adolescents, Psychiatric Annals, 35:5, 390-398.

Courtois, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41(4), 412-425

Herman, J. L. (1993). Sequelae of prolonged and repeated trauma: Evidence for a complex posttraumatic syndrome (DESNOS). In J. R. T. Davidson & E. D. Foa (Eds.), Post-traumatic stress disorder: DSM-IV and beyond (pp. 213-228). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., van der Kolk, B., & Mandel, F. S. (1997). Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 10(4), 539–555.

Schore A. (1994). Affect regulation and the origin of the self: the neurobiology of emotional development. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Stein, J. Y., Wilmot, D. V., & Solomon, Z. (2016). Does one size fit all? Nosological, clinical, and scientific implications of variations in PTSD Criterion A. Journal of Anxiety Disorders, 43, 106–117.

Zlotnick, C., Zakriski, A. L., Shea, M. T., Costello, E., Begin, A., Pearlstein, T., & Simpson, E. (1996). The long-term sequelae of sexual abuse: Support for a complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 9(2), 195–205

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*Todas las citas fueron traducidas al español por mí.